탈    당    계

* 성    명 :

* 생년월일 :

* 주    소 :

* 연 락 처 :

본인은 다음의 사유로 진보신당을 탈당하고자 이에 신고합니다.

○ 사 유 :

년    월    일

성    명 :                    (인 또는 서명)

진보신당 귀중

진보신당	*전화 (02)6004-2000 *팩스 (02)6004-2001 *주소 서울 영등포구 여의도동 14-11 대하빌딩 801호 *홈 http://newjinbo.org
강원도당	♣주소: (200-957)춘천시 후평1동 224-2 ♣대표전화 : 033) 253-3279 (서민친구) ♣팩스 : 033) 911-3278 ♣대표메일: jinbogw@hanmail.net ♣홈페이지 : http://jinbo21.net